国家医保局曝光！一些医院混淆性别使用医保金

发布时间：2024-09-02 来源：国家医保局公众号字体大小[ 大中小 ]

　　谁在给女性患者做男科类诊疗？

　　“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些都属于男科类诊疗项目，但近期国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1263次此类“奇葩”的检查。各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的数据线索进行逐条核查。

女性做男科类诊疗到底是怎么回事？

　　有的属于医疗机构为收费而乱开检查。如，温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。

　　有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。

　　有的医务人员医嘱模板化套取医保资金。如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。

　　有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医。如，山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）金标法检验项目。

　　前面，我们从医疗机构、医务人员、参保人3个方面分析了产生此类违法违规行为的部分原因。那此类问题，有哪些医疗机构、科室医生违规次数最多呢？

表1 为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构

表2 为女性开具男科类诊疗排名靠前的科室医生

　　下一步，各地医保部门将在国家医保局下发线索的基础上，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。

　　天网恢恢，疏而不漏。在大数据面前，一切违法违规行为都将无所遁形！

中国医疗信息网摘编：亓淦玉

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